Rechtsprechung des Bundessozialgerichts

Auswirkungen eines Abrechnungsstreits auf das Budget?

BSG, Urteil vom 21.4.2015 – B 1 KR 9/15 R –

Sachverhalt: E., bei der klagenden BKK versichert, war wegen Epilepsie und spastischer Zerebralparese behindert. Das zugelassene Krankenhaus der Beklagten behandelte ihn zunächst vorrangig wegen Fieberzustands, nach Rückgang des Fiebers wegen Krampfanfällen (22.9. bis 10.11.2005). Es kodierte zur Abrechnung (Fallpauschale -DRG- B76A: Anfälle, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnostik und Therapie, 29.401,30 Euro) als Hauptdiagnose ICD-10-GM G40.2 (Lokalisationsbezogene-fokale-partielle-symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen) und OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 8-972.2 (Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie – Mindestens 21 Behandlungstage). Die Klägerin bezahlte dies zunächst, ließ es aber vom MDK prüfen. Er hielt als Haupt diagnose ICD-10-GM A41.9 (Sepsis nicht näher bezeichnet) und die DRG T60B für richtig (Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, ohne äußerst schwere CC oder ohne komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand nach Organtransplantation, mit äußerst schweren CC; 10.136,17 Euro).

Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte dagegen zur Erstattung des Differenzbetrages von 19.265,13 Euro nebst Zinsen verurteilt.