Rechtsprechung des Bundessozialgerichts

Unwirtschaftliche Behandlung I: „Fallsplitting“?

BSG, Urteil vom 10.3.2015 – B 1 KR 3/15 R –

Sachverhalt: Das zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär vom 5. bis 7.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms der rechten Brust mittels brusterhaltender Operation und Nachresektion. Die histologische Untersuchung des entnommenen Gewebes bestätigte das Vorliegen eines weiteren Karzinoms (9.12.2008). Die Klägerin nahm die Versicherte am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder auf, operierte sie noch am Aufnahmetag und entließ sie am 24.12.2008. Die Klägerin berechnete für die erste Behandlung 2.019,19 Euro, für die zweite Behandlung 4.020,56 Euro. Die Beklagte ließ den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Abrechnungen wegen der Auffälligkeit „Fallsplitting“ prüfen (7.1.2009). Der MDK hielt die Behandlung der Versicherten am 7.12.2008 noch nicht für beendet und bejahte ein unerlaubtes Fallsplitting.