Rechtsfolgen einer nicht zeitgerechten Bearbeitung eines Leistungsantrags nach § 13 Abs. 3a SGB V

Durch das Patientenrechtegesetz ist in § 13 Abs. 3a SGB V eine Regelung geschaffen worden, die auf die Beschleunigung des Bewilligungsverfahrens der Krankenkassen zielt. Die Krankenkasse muss über einen Antrag auf Leistungen innerhalb von drei Wochen, bei Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) innerhalb von fünf Wochen entscheiden (Satz 1). Die Frist beträgt bei Anträgen auf zahnärztliche Leistungen, für die ein Gutachterverfahren vorgesehen ist, sechs Wochen (Satz 4). Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe mitteilen (Satz 5), wobei sie sich nach der Gesetzesbegründung nicht auf in ihren Verantwortungsbereich fallende Ursachen wie z. B. Personalknappheit oder organisatorische Defizite berufen kann. Unterbleibt eine Mitteilung oder wird kein hinreichender Grund angegeben, wird dies sanktioniert: Nach Satz 6 „gilt“ die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt und Satz 7 sieht einen (eigenständigen) Kostenerstattungsanspruch vor, wenn sich der Leistungsberechtigte die „erforderliche“ Leistung nach Fristablauf selbst beschafft.