Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung durch Krankenkassen

§ 275 Abs. 1 Nr. 1, § 275 Abs. 1c, § 276 Abs. 2 SGB V;
§ 17 c Abs. 2 KHG;
Art. 2 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1, Art. 12 Abs. 1, Art. 20 Absatz 2 und 3 GG.

1. Die auf der Grundlage des § 17 c Abs. 2 KHG geschlossene Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV – zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V. erstreckt sich nicht auf die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung durch die Krankenkassen.

2. Die Regelungsbefugnis der Vertragsparteien ist auf die gesetzlichen Grenzen des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1 c SGB V begrenzt.

3. Die Neuregelung in § 275 Abs. 1 c Satz 4 SGB V, wonach als Prüfung nach § 275 Abs. 1 c Satz 1 SGB V jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen ist, gilt erst ab dem 1. Januar 2016.

4. Die seit Mitte 2014 entwickelte Rechtsprechung des 1. BSG-Senats zur Unterscheidung zwischen einer dem Prüfregime des § 275 Abs. 1 c Satz 1 SGB V unterfallenden Auffälligkeitsprüfung und einer davon losgelösten Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit verletzt nicht Verfassungsrecht.

(redaktionelle Leitsätze)

LSG NRW, Urt. v. 6.9.2016 – L 1 KR 459/16 –
(Vorinstanz: SG Detmold, Urt. v. 20.5.2016 – S 24 KR 779/15 –). Siehe zur Problematik auch BSG-Urteil v. 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –, KRS 2017, 94.