Krankenversicherung: Notwendigkeit Krankenhausbehandlung

§§ 39, 109 SGB V

1. Die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung ist in nachträglichen Abrechnungsstreitigkeiten erst dann zu prüfen, wenn feststeht, dass im Einzelfall auch tatsächlich eine den Kriterien der „Krankenhausbehandlung“ entsprechende Versorgung stattgefunden hat (Fortführung von BSG vom 28. 2. 2007 – B 3 KR 15/06 R = SozR 4-2500 § 39 Nr. 7).

2. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen; dieser Maßstab gilt auch für einen späteren Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse (Anschluss an BSG vom 25. 9. 2007 – GS 1/06 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10).

3. Die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den verantwortlichen Krankenhausarzt ist im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse immer darauf hin zu überprüfen, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes – ex ante – eine Krankenhausbehandlung erforderlich war, seine Beurteilung also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand.

4. Entfällt die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung später aus medizinischen Gründen, muss die Krankenkasse dies gegenüber einem Versicherten in der Regel nicht durch gesonderten Verwaltungsakt feststellen (Abgrenzung zu BSG vom 13. 5. 2004 – B 3 KR 18/03 R = BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

5. Der Anspruch auf Krankenhausbehandlung richtet sich in der Regel auf die Wiederherstellung der Gesundheit zur Alltagstauglichkeit, nicht etwa zur anschließenden Heim- oder Pflegeunterbringung.

Urteil des 3. Senats des BSG vom 10. 4. 2008 – B 3 KR 19/05 R –

Anmerkung siehe Besprechungsaufsatz von Prof. Dr. Otfried Seewald, Passau, abgedruckt in diesem Heft S. 501 ff.

Seiten 538 - 548