Beweissituation bei Nichtdurchführung eines Prüfverfahrens (§ 275c Abs. 1 SGB V)

§ 39 Abs. 1 Satz 2, § 275 Abs. 1 Nr. 1, § 275c Abs. 1 (§ 275 Abs. 1c aF),
§ 17c Abs. 2 KHG
PrüfvV 2016
§ 103 SGG

1. Ohne Durchführung eines Prüfverfahrens nach der Prüfverfahrensvereinbarung (§ 17c Abs. 2 KHG) ist der Krankenkasse und später dem Gericht der Zugriff auf die Behandlungsunterlagen des Krankenhauses verwehrt.
2. Der Krankenkasse steht es frei, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses aus jeglichem Grund zu bestreiten und mit anderen Beweismitteln als den Behandlungsunterlagen des Krankenhauses zu widerlegen.
3. Das Gericht ist zur Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts nur verpflichtet, wenn die Krankenkasse auf konkrete Beweismittel außerhalb der Behandlungsunterlagen Bezug nimmt, aus denen Tatsachenbehauptungen abgeleitet werden können, die, wenn sie zutreffen, geeignet sind, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses zu reduzieren oder ganz auszuschließen. Das Gericht darf weder Unterlagen des Krankenhauses beiziehen noch Ärzte des Krankenhauses als Zeugen über das Behandlungsgeschehen vernehmen noch auf anderem Weg sich Kenntnis von Vorgängen im Krankenhaus verschaffen, die vom MDK im Prüfverfahren zulässigerweise hätten ermittelt werden können.
4. Insoweit besteht für das Krankenhaus ein Recht zur Verweigerung der Mitwirkung zur Aufklärung des Sachverhalts. Dem Krankenhaus bleibt allerdings unbenommen, freiwillig Unterlagen vorzulegen oder andere Beweismittel anzubieten.
5. Bleiben relevante Tatsachen für die von der Krankenkasse erhobenen Einwände unaufklärbar, geht das zu Lasten der Krankenkasse.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 22.06.2022 – B 1 KR 19/21 R –
(Vorinstanzen: LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 30.3.2021 – L 11 KR 2846/19 –; SG Stuttgart, Urt. v. 23.07.2019 – S 15 KR 6688/18 –)